Crohnova choroba: příznaky, diagnostika a léčba
Co je to Crohnova choroba
a jak se projevuje?
Jedná se o zánětlivé onemocnění střev s dosud nejasnou příčinou vzniku, které postihuje všechny části trávicí trubice od jícnu po konečník. Nejčastěji se vyskytuje v tzv. ileocékální oblasti, tedy tam, kde tenké střevo přechází v tlusté, či v oblasti konečníku. Typickým znakem je fakt, že Crohnova nemoc postihuje vždy pouze určitý segment (úsek) tenkého či tlustého střeva. V případě, že postihuje více segmentů, mohou pak být části mezi jednotlivými zasaženými segmenty úplně bez známek onemocnění.
Jde o chronické onemocnění,
kdy se střídá období klidového stavu bez příznaků, tzv. remise, a období opětovného vzplanutí zánětu, tzv. relaps, jehož příčina není většinou známá.
Zánětem je zasažena celá šířka stěny trávicí trubice, z toho důvodu zde mohou vznikat jizvy či zúžení průsvitu střeva, které může vést k neprůchodnosti střeva. Navíc se zánětem zasažené úseky mohou spojovat a vytvářet srůsty. Mezi další komplikace patří vznik tzv. píštělí, což jsou spojky mezi jednotlivými střevními kličkami a dalšími orgány (př. močovým měchýřem, pochvou, kůží). Mohou se též tvořit abscesy, dutiny vyplněné hnisem, v břišní dutině nebo v okolí konečníku.
Jaké jsou typické příznaky
Crohnovy choroby?
Příznaky Crohnovy choroby jsou velmi rozmanité, odvíjí se od lokalizace a zejména rozsahu zánětu. Mohou být mírné až velmi závažné. Většinou se vyvíjejí postupně, výjimkou ale není ani náhlé projevení nemoci. Akutní období jsou střídána remisí, kdy se žádné příznaky neprojevují
Níže jsou uvedeny
typické příznaky Crohnovy nemoci:
Průjem
Krev ve stolici
Horečka, zvýšená teplota
Únava
Bolesti a křeče břicha
Snížená chuť k jídlu, hubnutí
Afty
Častá potřeba stolice
Bolest v okolí konečníku
Komplikace Crohnovy choroby:
- ● Srůsty střevní sliznice
- ● Neprůchodnost střev (ileus)
- ● Píštěle
- ● Abscesy v dutině břišní, okolí konečníku
Má Crohnova choroba i jiné,
mimostřevní příznaky?
Bohužel ano…
Mezi typické mimostřevní příznaky patří:
Zánět kůže, očí a kloubů
Na kůži se mohou tvořit bolestívé červené uzlíky, nebo vředy. Oči postihuje zánět s boletsí, zarudnutím a citlivostí na světlo. Kloubní záněty způsobují bolest a otoky, hlavně v kolenou a kotnících.
Zánět jater nebo žlučových cest
Může se rozvinout primární sklerotizující cholangitida, narušující odtok žluči. Projevuje se únavou, svěděním kůže, nebo žloutenkou a může ovlivnit vstřebávání živin.
Ledvinové kameny
Porucha vstřebávání tuků a vápníku podporuje tvorbu oxalátových kamenů. Ty mohou vyvolávat bolest v boku, nevolnost, někdy krev v moči, proto je důležitý dostatečný pitný režim.
Anémie – nedostatek železa
Krevní ztráty a porucha vstřebávání železa mohou vést k únavě, slabosti a bledé kůži. Tento stav je u Crohnovy choroby poměrně častý.
Jak se Crohnova choroba diagnostikuje?
Pacienti s nespecifickými střevními záněty podstupují několik vyšetření. Základním, však nedostačujícím, je laboratorní vyšetření krve, kdy se zjišťuje anémie, zvýšená hladina bílých krvinek a krevních destiček (v důsledku zánětu), … Nezbytným vyšetřením je mikrobiologické vyšetření stolice na okultní krvácení. Ke stanovení diagnózy Crohnovy nemoci je nezbytné endoskopické vyšetření. K vyšetření horní části trávicí trubice se využívá gastroskopie, pro vyšetření tlustého střeva pak kolonoskopie. Během vyšetření je možné odebrat vzorek střevní sliznice k mikroskopickému vyšetření a potvrzení diagnózy.
Ze zobrazovacích metod je využíván:
Ultrazvuk
CT
Magnetická rezonance
Je možné si Crohnovu chorobu splést
s jiným onemocněním?
Při diagnostice Crohnovy choroby
je nutné odlišit jiná onemocnění:
Crohnova choroba vs.
ulcerozní kolitida
Bakteriální/parazitální
onemocnění střeva
Nedosatek enzymů ve střevní stěně -
např. nesnášenlivost mléčného cukru
Glutenová enteropatie
- celiakie
Nádor
Jaké jsou v současnosti možnosti léčby
Crohnovy choroby?
V tuto chvíli nemáme k dispozici léčbu,
která by vedla k úplnému uzdravení, vyhojení zánětu ve střevě, a zároveň který by předešla návratu onemocnění v budoucnu.
Je však několik možností, jak s Crohnovou chorobou bojovat a zmírnit příznaky onemocnění se snahou dostat nemoc do klidové fáze, remise.
Konzervativní, tj. medikamentozní
léčba Crohnovy nemoci využívá:
- ● lokální či systémové kortikoidy, které mají výrazné protizánětlivé účinky
- ● imunosupresiva
- ● aminosalicyláty
Při selhání standardní terapie je možné nemocnému podávat biologickou terapii. Ve zkratce se jedná o léky, které působí proti proteinům vznikajícím v těle při zánětu.
Doplňkovou terapií při Crohnově chorobě je tzv. nutriční terapie, která spočívá v dočasném kompletním vyřazení běžné stravy, která je nahrazena parenterální či enterální výživou. Cílem je zklidnění zánětem postiženého střeva. V krajních případech je nutno přistoupit k chirurgickému odstranění části střeva, které je těžce zánětlivě postiženo, nebo kde vznikly v důsledku onemocnění srůsty.
Vliv stravy na Crohnovu chorobu
Bezezbytková dieta
při Crohnově nemoci
Role stravy při Crohnově chorobě je diskutované téma. Při aktivní fázi zánětu se doporučuje tzv. bezezbytková strava, která je založena na kompletním vyloučení potravin, které se špatně tráví a tedy mohou procházet střevním traktem v nestráveném stavu. Jedná se typicky o ořechy, semínka, mák, luštěniny, ale také o potraviny s vyšším obsahem vlákniny, tedy včetně zeleniny zejména v syrovém stavu. Doporučeno je také nekonzumovat alkohol, tučná jídla a smažené potraviny.
V klidovém režimu onemocnění je vhodná racionální výživná strava, přičemž je na místě zvýšená opatrnost s pálivými jídly, mlékem a sladkými jídly. Nicméně tolerance potravin je velmi individuální a tak je optimální vypozorovat, které potraviny danému člověku vyhovují a které ne.
Specializované diety
při Crohnově chorobě
Klasická medicína není příliš nakloněná specializovaným dietám. Pravděpodobně z toho důvodu, že jejich efekt je velmi individuální a nedá se obecně doporučit pro každého pacienta. Na druhou stranu je pravdou, že řada pacientů s Crohnovou chorobou je schopna svůj dlouhodobý stav značně ovlivnit za pomoci specifického stravování, ať už se jedná o přechod na specifickou karbohydrátovou dietu (6), bezlepkovou dietu, paleo dietu (7) či >stravování bez cukru. Určitým společným rysem tohoto typu stravování je snížený příjem karbohydrátů. Nicméně vzhledem k tomu, že jsou známy i případy, kdy měl pozitivní efekt přechod např. na veganskou dietu, makrobiotickou dietu, dietu dle tradiční čínské medicíny apod (tedy diety, které obsah karbohydrátů či sacharidů cíleně neřeší), nabízí se hypotéza, že důvodem pozitivního efektu může být spíše změna složení mikrobiomu v důsledku výrazné změny stravovacích návyků, což by vysvětlovalo takto individualizovaný efekt.
Jaký je tedy jídelníček nebo optimální dieta
u Crohnovy choroby?
Jak už naznačují i odstavce výše a jak se ukazuje ze zkušeností pacientů se střevními záněty, optimální nastavení jídelníčku je u lidí s Crohnovou chorobu velmi individuální. Jako řešení se nabízí vedení takzvaného stravovacího nebo dietního deníku. To spočívá v zapisování všeho, co daný den jíte a pijete. Jestliže si následně všimnete, že po konzumaci určitého jídla nebo skupiny jídel zaznamenáváte zhoršení stavu, můžete je zkusit z vašeho jídelníčku vyřadit. Dále pozorujte, zda je po vysazení stav stabilnější nebo ne. Po nějaké době můžete zkusit dané jídlo znovu zařadit. Pokud se stav zhorší, potvrdíte si tím, že vám toto jídlo skutečně dělá problém. Jestliže tentokrát zhoršení nenastane, můžete tuto potravinu s obezřetností do svého jídelníčku navrátit. Postupně si tak můžete stanovit, jaká jídla jsou pro vás zcela nevhodná, jaká jsou mírně problematická, ale především ta, se kterými nemáte potíže vůbec. Na nich pak můžete postavit jídelníček, kterého se můžete dlouhodobě bezpečně držet.
Nové léčebné směry a výzkumy
- budoucnost léčby Crohnovy choroby?
V současné době probíhá řada výzkumů a studií, které se zaměřují na nové možnosti léčby Crohnovy choroby, využívající velmi rozličné přístupy.
Léčba Crohnovy choroby ovlivněním střevního mikrobiomu
Velkým tématem v oblasti léčby střevních zánětů je složení mikrobiomu a jeho vliv na tato onemocnění. Jedním ze zkoumaných postupů je tzv. transplantace mikrobiomu známá také jako fekální transplantace či pod zkratkou FMT. Při této terapii se vezme stolice od zdravého dárce, která se následně filtruje a zbaví nečistot. Vzniklý filtrát se následně endoskopicky implantuje do střevního traktu dárce. Setkat se můžeme také s fekální transplantací v kapslích.
FMT je zajímavou myšlenkou zejména proto, že lidský mikrobiom je extrémně individuální a věda zatím nebyla schopna stanovit, jak má takový zdravý mikrobiom vypadat, resp. jaké zákonitosti by měl splňovat, či jakému složení by měl optimálně odpovídat. Vzhledem k aktuálnímu poznání a možnostem je tedy řešení přenesení mikrobiomu zdravého dárce nemocnému příjemci asi nejracionálnější postup, jak efektivně ovlivnit mikrobiom. (8)
Jiné studie, věnující se ovlivnění mikrobiomu, jsou založené např. na eliminaci bakteriálních kmenů, podezřelých ze způsobení onemocnění. Jedním takovým je například Klebsiella pneumoniae. Léčba pak spočívá ve vytvoření látky, která eliminuje daný patogen, způsobující zánětlivé procesy ve střevním traktu. Tento způsob léčby Crohnovy nemoci se snaží vyvinout např. izraelský vědec, profesor Eran Elinav, který pro tento účel zvolil viry známé jako bakteriofágy. Výhodou tohoto postupu je, že specifické bakteriofágy jsou schopné napadat specifické bakteriální kmeny, aniž by ohrožovaly ostatní prospěšné bakteriální kmeny. (9)
Zajímavou myšlenkou jsou také probiotika na míru, opírající se o úvodní analýzu střevního mikrobiomu a následné individualizované doporučení vhodných bakteriálních kmenů pro daného jedince. Problém je ve výše zmíněném nedostatku poznání správného složení střevního mikrobiomu. Tedy reálné cílené doporučení přesně určených bakteriálních kmenů, které by mikrobiom dostaly do rovnovážného, zdravého stavu, je zatím bohužel hudba budoucnosti. Nemluvě o tom, že musí být použita dostatečně účinná probiotika, schopná skutečného a dlouhodobého ovlivnění mikrobiomu.
Stimulace bloudivého
nervu (10, 11)
Elektrostimulace bloudivého nervu je jedním z objevujících se nových směrů v léčbě nejen Crohnovy choroby, ale i dalších autoimunitních onemocnění, jako je revmatoidní artritida či roztroušená skleróza. Vše je zatím ve fázi výzkumu, nicméně již nyní se v médiích objevuje řada článků s pozitivní zkušeností pacientů s touto terapií.
Imunoterapeutická léčba (12, 13, 14)
Společně s léčbou autoimunitních onemocnění pomoci ovlivnění mikrobiomu a stimulace bludného nervu je jedním z nejzajímavějších nových směrů imunoterapeutická léčba. Princip je zde na hony vzdálený současnému přístupu, který je založen na imunitu potlačujících lécích. Pracuje se naopak s myšlenkou opravy přehnané imunitní reakce tak, aby imunitní systém fungoval optimálně. Nejde tedy o potlačení imunitních procesů, ale o jejich modulaci do rovnovážného stavu homeostázy. Tento přístup se v současné době pokoušejí vyvinout např. společnost Imcyse či Mozart Therapeutics.
Zdroje
1. https://endogastro.cz/idiopaticke-zanety/
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/symptoms-causes/syc-20353304
3. https://www.nhs.uk/conditions/crohns-disease/
4. https://www.crohnscolitisfoundation.org/what-is-crohns-disease
5. https://www.medicalnewstoday.com/articles/151620
6. https://www.webmd.com/ibd-crohns-disease/crohns-disease/specific-carbohydrate-diet-overview
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647120/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34169565/
11. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01841-y
12. https://www.imcyse.com/about-us/presentation.html
13. https://www.imcyse.com/products-programs/therapeutic-areas.html